中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)為2019年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)，相信備考2019年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家備考，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家做以下匯總：

體液與營(yíng)養(yǎng)代謝

酸堿平衡失調(diào)

一、代謝性酸中毒

代謝性酸中毒最為常見，由體內(nèi)［HCO3——］減少所引起。

診斷

（1）有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史。

（2）呼吸深而快（即深快酸中毒大呼吸）。

（3）血?dú)夥治鰌H值、［HCO3——］明顯下降，BE負(fù)值增大。

（4）酸中毒程度的估計(jì)可比照CO2CP：醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)輕度酸中毒CO2CP為15——22mmol/L；中度酸中毒CO2CP為8——15mmoL/L；重度酸中毒CO2CP ＜8mmol/L。

治療原則

去除病因，糾正缺水，恢復(fù)腎、肺功能，輸入堿性藥。

輕度：病因治療應(yīng)放在首位，機(jī)體可通過加大肺部通氣量以排出更多CO2，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)糾正脫水和電解質(zhì)（Na＋）紊亂，恢復(fù)腎功能，排出H＋，保留Na＋和HCO3——等自行矯正，一般不需用堿劑治療，尿量增多即可恢復(fù)。

重度：應(yīng)立即靜脈給予堿性溶液，常用堿性藥有：

（1）碳酸氫鈉（NaHCO3）：其效果迅速、直接、確切，臨床上最為常用。

（2）乳酸鈉：在肝功能不全、嬰幼兒酸中毒、休克等，尤其是乳酸性酸中毒時(shí)不可采用。

（3）三羥甲基氨基甲烷（THAM）。

二、代謝性堿中毒

代謝性堿中毒是由于酸丟失過多或堿攝入過多，使血漿［HCO3——］相對(duì)或絕對(duì)增高所致。

診斷

（1）有胃液丟失過多、缺鉀、醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)堿性物質(zhì)攝入過多的病史。

（2）某些利尿劑的作用，如速尿和利尿酸。

（3）某些疾病，如甲狀腺機(jī)能減退、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素瘤等。

（4）呼吸淺慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽動(dòng)。出現(xiàn)嗜睡、煩躁、精神錯(cuò)亂和譫妄等精神癥狀。

（5）血?dú)夥治鰌H值、［HCO3——］明顯增高，BE值增大醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，CO2CP增高。

（6）血Na＋增高，K＋、Cl——減少；尿Cl——減少，呈堿性，但低鉀性堿中毒時(shí)可出現(xiàn)反常酸性尿。

治療原則

1.積極治療原發(fā)病。

2.代謝性堿中毒幾乎都有低鉀血癥，需同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。

3.重癥可以補(bǔ)充酸溶液。

需補(bǔ)酸量（mmol/L）＝[測(cè)得HC03——（mmol/L）——希望達(dá)到的HC03——（mmol/L）]×體重（kg）×0.4

4.堿中毒合并低鈣血癥而出現(xiàn)手足抽搐者可予鈣劑醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

5.糾正堿中毒不宜過速，一般也不要求完全糾正。

三、呼吸性酸中毒

診斷

（1）有呼吸功能受損的病史。

（2）有呼吸困難、躁動(dòng)不安、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)。

（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?

急性呼吸性酸中毒pH值明顯降低，可低于7.0，PC02增高，大于6.0kPa。血漿HC03——正常。

慢性呼吸性酸中毒pH值下降不明顯，PCO2增高，常大于6.0kPa。血漿HCO3——有所增加，AB＞SB。

治療原則

1.急性呼吸性酸中毒：盡快去除病因，保持呼吸道通暢，改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，或使用呼吸機(jī)。

2.慢性呼吸性酸中毒：積極治療原發(fā)病，包括控制感染、擴(kuò)張小支氣管、醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)促進(jìn)咯痰等措施，改善肺泡的通氣功能。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （EN）是將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道途徑供給病人的營(yíng)養(yǎng)支持方式。當(dāng)腸功能存在（完好或部分功能）且能安全使用時(shí)，就應(yīng)盡量選用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。

注意事項(xiàng)

（1）年齡小于3個(gè)月的嬰兒宜采用等張的嬰兒膳。

（2）小腸廣泛切除后宜采用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）4——6周，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)以后才能采取逐步增量的EN。

（3）胃部分切除后不能耐受高滲糖的膳食，易產(chǎn)生傾倒綜合征。

（4）空腸瘺不能貿(mào)然進(jìn)行管飼。

（5）處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉的急性期，均不宜予EN。

（6）嚴(yán)重吸收不良綜合征和衰弱的病人在EN以前應(yīng)予一段時(shí)間PN醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，以改善小腸酶的活力及黏膜細(xì)胞的狀態(tài)。

（7）癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人都不耐受膳食的高糖負(fù)荷。

（8）先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的EN膳。

腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不包括血液）

腸外營(yíng)養(yǎng)——適應(yīng)證

（1）胃腸道疾病，短腸綜合征、胃腸道瘺、結(jié)腸手術(shù)和腸道準(zhǔn)備和其他胃腸道需要休息的疾病。

（2）高代謝狀態(tài)，有重大應(yīng)激的高分解代謝的嚴(yán)重創(chuàng)傷、醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)大面積燒傷、嚴(yán)重感染和復(fù)雜大手術(shù)后等。

（3）營(yíng)養(yǎng)不良，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)口攝食不能滿足需要者，持續(xù)7——10天經(jīng)口攝食小于50%的日需要量者。

（4）肝、腎衰竭伴胃腸功能不佳者。

（5）腫瘤患者接受化療和大面積放療。

（6）大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)。

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理

（一）技術(shù)性并發(fā)癥

1.插管的并發(fā)癥

（1）肺與胸膜的損傷：插管后常規(guī)行胸部X線檢查，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

（2）動(dòng)脈與靜脈損傷：鎖骨下動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔出導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?——15分鐘。

（3）神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、縱隔損傷：醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)均應(yīng)立即退出導(dǎo)針或?qū)Ч堋?

（4）栓塞：導(dǎo)管栓子一般需在透視定位下由帶金屬圈的專用器械取出。

（5）導(dǎo)管位置異常：應(yīng)在透視下重新調(diào)整，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)如不能糾正，應(yīng)予拔出。

（6）心臟并發(fā)癥：應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。

2.導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

（1）靜脈血栓形成和空氣栓塞一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管并行溶栓治療。

（2）導(dǎo)管堵塞后常常需要換管，應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)液輸注后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管。

（二）感染性并發(fā)癥

感染是長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

（三）與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

1.糖代謝紊亂

（1）高血糖與低血糖：預(yù)防的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)好輸注速度，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)控制葡萄糖總量（日攝入量小于400g）、監(jiān)測(cè)血糖、尿糖等。

（2）高滲性非酮性昏迷：一旦發(fā)生應(yīng)立即停用葡萄糖液，用0.45%低滲鹽水以250ml/h的速度輸入，降低血滲透壓，并輸入胰島素10——12U/h，以降低血糖水平；伴有低鉀血癥者同時(shí)糾正。

（3）肝脂肪變性：易發(fā)生于長(zhǎng)期輸入葡萄糖而又缺乏脂肪酸的患者。

2.氨基酸性并發(fā)癥

（1）高血氨、高氯性代謝性酸中毒：醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)目前采用氨基酸的醋酸鹽和含游離氨低的氨基酸溶液，這種并發(fā)癥已較少發(fā)生。

（2）肝酶譜升高：有的患者在胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）治療后不久（2周左右）出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和血清膽紅素升高。

（3）腦?。焊喂δ墚惓５幕颊呷糨斎敕枷阕灏被岷扛叩娜芤横t(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，對(duì)這種患者應(yīng)輸含支鏈氨基酸高的溶液。

3.其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏

（1）血清電解質(zhì)紊亂。

（2）微量元素缺乏。

（3）必需脂肪酸缺乏。

（4）維生素缺乏。

4.其他并發(fā)癥

（1）膽汁淤積。

（2）腸屏障功能受損。

（3）充血性心力衰竭，可控制輸入速度來(lái)預(yù)防醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

（4）重新給養(yǎng)綜合征。

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