臨床助理醫(yī)師考試外科重點：原發(fā)性肝癌病理，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復習有所幫助。

　　第十一章　原發(fā)性肝癌

一、病因

病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等。

二、病理

微小肝癌（直徑≤2cm）；小肝癌（＞2cm，≤5cm）；大肝癌（＞5cm，≤10cm）；巨大肝癌（＞10cm）

【敲黑板】

必須牢記，與治療密切相關！

三、臨床表現(xiàn)

1.肝區(qū)疼痛　半數(shù)以上的首發(fā)癥狀。如累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。肝癌結節(jié)壞死、破裂引起腹腔出血時——急腹癥。

2.肝大　中、晚期最常見。

3.黃疸。

4.全身和消化道癥狀

（1）乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（2）少數(shù)：伴癌綜合征——自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥，高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥。

5.轉移

（1）肝內(nèi)：門靜脈分支，甚至阻塞門靜脈主干。

（2）肝外：血行轉移最多見于肺，其次為骨和腦。

（3）淋巴轉移：肝門淋巴結最多。

【敲黑板】

早期缺乏典型癥狀，出現(xiàn)即非早期。

四、輔助檢查

1.肝癌血清標志物檢測　血清甲胎蛋白（AFP）對診斷肝細胞癌有相對專一性。

持續(xù)血清AFP≥400μg/L，或＞200μg/L，持續(xù)8周，或逐漸升高，持續(xù)不降，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝癌。

2.影像學

（1）超聲：目前肝癌的首選篩查方法?？勺鳛楦甙l(fā)人群中的普查工具。

能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。彩色多普勒血流成像，可分析測定進出腫瘤的血液流量，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)，并有助于引導肝穿刺活檢。

（2）CT：可檢出微小癌灶。動態(tài)增強掃描有助于鑒別血管瘤。CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的檢出率，對手術方案設計有幫助。

（3）MRI：對肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。

（4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：創(chuàng)傷性檢查，當上述檢查不易確診時才考慮采用。

（5）正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT）、單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPET-CT）：提高診斷和判斷疾病進展的準確性。

3.肝穿刺活檢　在B超或CT引導下行細針穿刺細胞學檢查，適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑，或已不適合手術而需定性診斷以指導下一步治療者。

4.腹腔鏡檢查或剖腹探查　必要時進行。

五、診斷

1.非侵入性診斷標準

2.組織學診斷標準　對影像學尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結節(jié)，應通過肝穿刺活檢以證實。

六、治療與預防

1.外科治療　早期手術切除：首選、最有效。

（1）手術切除：手術適應證：

1）患者一般情況：①較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝功能正常，或僅有輕度損害，肝功能A級；或肝功能B級，經(jīng)短期護肝治療后，恢復到A級；③無廣泛肝外轉移。

2）可做根治性肝切除者：①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)的小肝癌；③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30％；④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結節(jié)小于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

【敲黑板】

可作根治性肝癌切除者——簡化記憶版（TANG）

單發(fā)；多發(fā)＜3，局限；受累＜30%。

3）僅可做姑息性肝切除者（6種情況）：①3～5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，影像學顯示無瘤側肝代償性增大＞全肝50%；如超越半肝范圍，可分別做局限性切除；②左半或右半肝大/巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學顯示無瘤側肝代償性增大＞全肝50%；③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤側肝代償性增大＞全肝50%；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝門部有淋巴結轉移者，應做腫瘤切除，同時行肝門部淋巴結清掃，難以清掃者術后放療；⑥周圍臟器受侵犯，連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉移性腫瘤，可同時做轉移瘤切除。

【敲黑板】

僅可做姑息性肝切除者——簡化記憶版（TANG）

多發(fā)3～5個；大/巨大，但無瘤側肝代償性增大＞全肝50%；

總體感覺——偏積極：能切就切（即使有淋巴或遠處轉移）

（2）關于肝癌破裂出血的處理：肝動脈結扎，或動脈栓塞術；射頻或冷凍治療。

條件允許：急診肝葉切除術；出血量小，生命體征平穩(wěn)，而估計腫瘤不可切除者：嚴密觀察下輸血，應用止血藥物治療。

情況差者：僅做填塞止血。

（3）不能切除者：肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光等。

（4）術后復發(fā)：可再次切除。

2.化療及放療

（1）原則上不做全身化療！可行肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。

（2）也可行介入治療（肝動脈化療栓塞治療），可使腫瘤明顯縮小，部分患者可獲手術切除的機會。

3.藥物治療　分子靶向藥物索拉非尼——目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。

4.預防　預防病毒性肝炎，避免進食黃曲霉毒素污染的食品，有癌種遺傳因素及肝硬化者定期查體。

【經(jīng)典例題1】

中、晚期肝癌的主要體征是

A.腹脹、乏力B.肝區(qū)疼痛

C.食欲不振D.肝區(qū)腫塊

E.體重下降

【經(jīng)典例題2】

原發(fā)性肝癌最常見的轉移部位是

A.腦B.肺

C.肝D.骨

E.淋巴結

【經(jīng)典例題3】

診斷原發(fā)性肝癌主要靠

A.有慢性肝炎或肝硬化史B.有脂肪肝史

C.肝功能檢查D.AFP升高＋B超

E.肝大伴壓痛

【經(jīng)典例題4】

男性，47歲。肝炎病史20余年，近2月來出現(xiàn)右側季肋部持續(xù)脹痛，伴厭食、乏力和腹脹。查體：右側肋緣下可觸及腫大的肝臟，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則；AFP 1200μg/L。

（1）首先考慮

A.肝硬化B.慢性肝炎活動期

C.原發(fā)性肝癌D.細菌性肝膿腫

E.肝臟血管瘤

（2）確診依靠

A.肝功能檢查B.CT

C.MRID.肝穿刺針吸細胞學檢查

E.選擇性肝動脈造影

［參考答案］1.D；2.C；3.D；4.C、D

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