女性，25歲。多食、消瘦3個(gè)月，發(fā)熱、咽痛2天，神志不清半小時(shí)。

患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)易饑多食及明顯消瘦，伴怕熱、多汗及心悸。約1個(gè)月前在外院經(jīng)檢查診為“甲亢”，予藥物治療（具體方案不詳），但患者服藥不規(guī)律，病情無明顯好轉(zhuǎn)。2天前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，伴輕咳、流清涕，自服藥（具體不詳）后癥狀無改善，逐漸出現(xiàn)煩躁、焦慮不安。半小時(shí)前神志不清。既往體健，月經(jīng)規(guī)律。無相關(guān)疾病家族史。

查體：T 39.5℃，P 145次/分，R 26次/分，BP 130/60mmHg?；杳?，急性病容，呼吸急促，皮膚濕潤，大汗淋漓。突眼（－），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，口唇、甲床無發(fā)紺。咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，頸靜脈無怒張。甲狀腺彌漫性Ⅲ度腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，雙側(cè)上極均可聞及明顯血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率145次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部未見明顯異常。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能（1個(gè)月前）示：FT3、FT4及TRAb明顯升高，TSH明顯下降。

心電圖：竇性心動(dòng)過速。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（4分）

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（或Graves病）（答“甲亢”或“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”得1.5分）（2分）。甲狀腺危象（1分）。（3分）

2.上呼吸道感染。（1分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

1.Graves病，甲狀腺危象

（1）癥狀：易饑多食，心悸，怕熱、多汗，消痩。上呼吸道感染后出現(xiàn)昏迷。（1分）

（2）查體：高熱，急性病容，昏迷。皮膚濕潤，大汗淋漓。甲狀腺彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音。呼吸急促。心率增快＞140次/分。（2分）

（3）輔助檢查：甲狀腺功能示：FT3、FT4升高，TSH下降，TRAb升高。心電圖：竇性心動(dòng)過速。（1分）

2.上呼吸道感染

（1）癥狀：發(fā)熱、咽痛、咳嗽、流清涕。（0.5分）

（2）查體：咽紅。（0.5分）

三、鑒別診斷（2分）

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（1分）

2.敗血癥。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.血常規(guī)，血培養(yǎng)。（1分）

2.血生化檢查（肝、腎功能，電解質(zhì)）。（1分）

3.動(dòng)脈血?dú)夥治?。?分）

4.胸部X線片檢查，必要時(shí)行胸部CT檢查。（1分）

5.頭顱CT或MRI。（1分）

五、治療原則（6分）

1.抗感染治療。（1分）

2.應(yīng)用丙硫氧嘧啶治療。（1分）

3.應(yīng)用碘劑。（1分）

4.應(yīng)用β受體阻滯劑。（1分）

5.糖皮質(zhì)激素治療。（1分）

6.如常規(guī)治療不滿意，可考慮行血液透析治療。（0.5分）

7.對(duì)癥支持治療。（0.5分）